若手歯科医師が、小児メインテナンスを出来るようになったほうがいい意義とその手順についてお伝えします。

＜はじめに＞

志結会では、７つのビジョンの一つに、患者様の生涯の健康を守ることを掲げています。

その中で、とくに若手歯科医師は、小児歯科としての予防歯科の実践に従事してもらうようにしています。

また、少子高齢化の中で、保護者のお子様への、小児の口腔に関する関心は高まっています。

虫歯の無い口になってほしい、

きれいな歯並びになってほしい。

これは、子を持つ親すべての望みです。

私達が提供するべきのは、積極的な侵襲的な治療ではありません。

その子の口腔発育・育成のサポーターになることです。

若手歯科医師として直接・積極的に関わるのは、入職時からの1年だけかもしれません。

でもあなたが志結会にいる5年間は、その子は予防歯科として関わりつづけられます。

ぜひその子の成長を見守ってあげてください。

この半年、1年での小児歯科との関わりで、研修歯科医を卒業したばかりのあなたが取り組むべき道が見えます。

5年間の成長と口腔発育を見守ることで、地域医療の原点をみることができます。

なぜかというと、小児の口腔を守る、健康を維持する、ここが歯科医療の原点であり、最高の歯科医療になるからです。

虫歯を治す歯科医師ではなく、虫歯にならない生活習慣を身に着けさせられる歯科医師になってほしいと願っています。

（もちろん、虫歯・歯周病・咬合を回復させられることも大切です。）

志結会ではお口の健康を守り、関わる全ての人々が精神的にも経済的にも豊かになることを目指しています。

志結会では、この重要な口腔育成・う蝕予防に関して、プロフェッショナルとして、歯科衛生士が、プライドを持って取り組んでいます。

ぜひここを若手歯科医師でまだ大人の積極的治療が多くなる前に知ってほしいと思っています。

＜なぜ若手歯科医師が、子供口腔の予防・治療・対応を早くから実践する必要があるのか？＞

1.乳歯列期・混合歯列期を知ることで、その後の成長を知ることができる。

ゆりかごから墓場まで。

積極的に自分の予約アポイントに入るのは、半年から長くて1年かもしれません。

しかし、5年で志結会を卒業するまで、予防歯科に通うその子と接することができます。

乳歯列から永久歯列になる、この期間を見守ってあげましょう。

どんなタイミングでう蝕になるか、どんな子がう蝕にならないか。

2.非侵襲的な治療が中心となる。予防と良好な口腔育成に関わることができる。

医療の根源は、治療ではなく、予防です。口腔育成、口腔管理が重要です。それに早期から関わることで、歯科医療人としての、予防歯科の重要性を知ってほしいと願っています。

3.良好なコミュニケーションを図ることができる。

親御さんとの信頼関係を構築することができるようになります。

施術に対するコミュニケーションよりも、予防の重要性にフォーカスしたコミュニケーションが中心となります。

そこには歯科医師の技術的な側面よりも、家庭での予防行動へのコミュニケーションが中心となり、客観的にコミュニケーションが取ることができます。

非侵襲的な治療、ブラッシング指導を行うことで、治療より大切なのは予防であることを伝えることができます。

＜何が悪か？価値観の共有＞

歯科医師や歯科衛生士になる家庭の子は、デンタルIQがもともと高い傾向にあります。

逆に、虫歯を作る家庭には、なにかしらの問題が隠されています。

とても大切なことを伝えます。

虫歯を作ってくる子供に罪はありません。

親にも罪はありません。

しかし虫歯を作ってしまう「家庭環境」に問題と罪があります。

だから、環境改善が重要です。

環境・習慣の改善です。

習慣を変えるのもなかなか難しいです。

もっとも変えやすいのか家の中の環境を変えることです。

個を罰するのではなく、環境を罰し・環境を変えることを心がけてください。

その環境をつくる要因として、

親にも、ムシ歯予防に効果的でない価値観のフィルターが掛かっていること多いです。

その効果的でない価値観のフィルターを、効果的なフィルターに交換してあげてください。

＜志結会での小児治療・施術の方針＞

☆場当たり対応をしない。

乳歯に、虫歯があるから、麻酔をして、虫歯を削って、泣き叫ぶのを我慢させて、CR充填して終わり。

これは場当たり的な治療です。

子供はトラウマ、親もピリピリ、術者もへとへと。

百害あって一利なしです。

志結会では、絶対にしないでください。

乳歯に虫歯があれば、することは、

(1)ヒアリングと、

(2)生活習慣の改善・そのコミットメントポイントを探して、コミットメントさせる、

(3)齲窩に食渣がたまらないように硬めのグラスアイオノマー充填(キャビトンより固く)。

(4)フッ素塗布と、

(5)3か月ごとのう蝕管理と、口腔生活習慣の改善のフォロー。

(6)永久歯への交換を見届ける

だから、5年フォローすることが非常に重要です。

☆目標は虫歯ゼロの永久歯歯列の完成　〜目先の乳歯を削ることではない〜

乳歯の虫歯を、泣き叫ぶ中で、削ってCR詰めることにどのような正義があるのでしょうか？？

泣いている子供の乳歯を削って唾液まみれのなかでCR詰めた先に何が待っているでしょう？

歯科医院へのトラウマだけ。有機質が多いエナメル質・象牙質への歯質接着性はもともと低く、防湿が不十分な中でのCRの接着は十分効果がえられません。

その末路は、中学生・高校生まで口腔管理を拒絶する小児から成人の出来上がりです。

小学校時代もう口を親に見せるのも嫌がり、ボロボロの混合歯列期。

生えてくる永久歯も虫歯になっているけど放ったらかし。

学校の歯科健診の紙も、親から怒られるからと破り捨る。

いよいよ中学生でC4、急性化膿性根尖性歯周炎の骨膜下期から、半分顎骨炎に足突っ込みかけて、発熱して、どうしようもなく歯医者に来る。

何十人もそんな小児患者様を診てきました。

本当に悲しい思いで対応してきました。

本当に目指すべきは、う蝕の無い、歯周病のリスクも低い永久歯列ではないのでしょうか？

乳歯のう蝕を見つけたら、するべきことは、麻酔では有りません。削ることではありません。歯質接着の低いCRをすることではありません。

乳歯のう蝕を見つけたらするべきことは、永久歯で虫歯ゼロにすることです。

そのために、

齲窩に食渣やプラークが溜まりにくいようにグラスアイオノマー充填で空間を閉塞すること。

生活習慣を改善すること。

口腔う蝕管理をすることです。

そのために歯医者さんに喜んで来てもらうことです。

そのために、歯科医院に管理に来る子どもと親を承認してあげることです。

GPとして歯科医療従事者の責務だと考えています。

☆口腔管理ができること。定期的なう蝕予防に通えること。

→泣かせない。ぐずったらその日は無理に治療をしない。

少し頑張ったら、褒めて・承認して、笑顔で帰られる。

歯科医院は楽しいところ、を刷り込む。

大切なのは、歯医者は怖いところ、痛いところではなく、口の中を守ってくれるところ、楽しいところ、褒めてくれるところ、と思ってもらえることです。

☆痛い治療・怖い対応をしない。

小児で痛い治療・怖い対応・脅す対応は、トラウマを植え付けるだけで、生涯に悪影響を及ぼします。

目指すは、無痛治療、心理的安全性を確保できる治療です。

絶対に、痛いこと、怖いこと、脅すことをしないようにしましょう。

子供でも、今虫歯で本当に痛くて、なんとかしてほしいと強く強く願っている子は、絶対に口を開けてくれます。

☆保護者が、歯科医院が怖いところという発言をしたら、修正をする。

保護者によっては、虫歯になったら、歯医者で痛いことせんとアカンで！！と脅す方がいます。これは修正しましょう。歯科医師やDH、DAが伝えるのは、歯医者に来なかったら痛い思いをするよ。歯医者さんでは痛いことしないからね。痛くならないように、お口の健康を一緒に守っていこうね。

☆口を開けてくれない子、診療台に座れない子に対しては、無理に治療をしてはいけない。

まずすべきは、歯科医院、診療台に慣れることから。

一歩ずつ前進することを褒めて承認しましょう。

診療枠の2列目・3列目で、来て遊ぶ、（そこから口の中を覗く）だけでもOK（ただし、1列目では行わないこと）。

☆お子さんが、どんなことであれ、頑張ったことに対して、承認する。褒める。

全力で褒めましょう。

小学校4年生までは、おもちゃをプレゼントすることも可能。

そして連れてきてくれたことに保育者も承認して、褒めましょう。

☆小児の疼痛の原因の多くは、大人とは異なる！

歯髄炎ではない！

成人の疼痛とは原因が違うこと多いです。

成人に起きる歯髄炎や根尖性歯周炎の疼痛とは別物です。

乳歯では、歯髄炎での疼痛が起こりにくいです。

疼痛の原因、その多くは、食片圧入や、歯根吸収に伴う咬合性外傷のことが多いです。

対処法としては、食片圧入を防ぐためのグラスアイオノマー充填(硬いほうが良いです)、咬合調整をします。

☆積極的に麻酔・抜歯をしない。

乳歯の動揺で、本当に抜歯が必要なのは、お子様が大好きなおやつも食べられないくらい、咀嚼障害が起きているときです。

咬合調整にとどめましょう。咀嚼障害の改善を図りましょう。

乳歯の残根や根面板でも、水平的な保隙になります。

永久歯萌出まで半年以上ある場合で抜歯したときは保隙装置を入れましょう。

☆口腔発育に着目する

低位舌の改善。口唇閉鎖不全の改善。これを目指しましょう。

虫歯・歯肉炎の管理のみならず、口腔発育を支援しましょう。

低位舌、口唇閉鎖不全、口腔悪習癖は、歯列不正の原因となっていきます。

☆矯正をするかしないかの判断は親御さん。しかし不正咬合があること矯正治療のことを伝えるのは、歯科医療従事の責務

乳歯列のIII級は必ず矯正無料相談に回しましょう。

混合歯列期における不正咬合は叢生、II級、III級は、１度は矯正無料相談に回しましょう。

一般矯正になるが、永久歯列における不正咬合は、一度は矯正無料相談に回しましょう。

混合歯列期までの小児矯正で治すことが出来たら、成人矯正のおよそ半額の金額で治すことができます。また、永久歯での抜歯矯正を回避することができるかもしれません。

矯正治療をするかしないかは、親御さんの判断です。

医療従事者が勝手に、「この家族はどうせ矯正治療はやらないだろう」と切り捨てるのは罪です。

矯正無料相談に回さないのは、医療的に悪だと思っています。

すこしの手間でも、矯正無料相談を聞いたうえで、するしないを親御さんが決めたら、それは、親御さんの判断です。

不正咬合について治療するか検討する機会の損失は、その子の将来へのう蝕・ペリオリスクという健康の損失、親御さんの時間と経済的価値の損失に繋がります。

とくに、混合歯列期の「下顎の左右乳側切歯・乳中切歯の萌出したタイミング」が小児矯正をスタートするときのベストタイミングです。この時期までに叢生、過蓋咬合、反対咬合、開咬はじめ不正咬合があるなら治療を検討したほうがいいです。

不正咬合は、必ず、矯正無料相談をお伝えしましょう。3か月ごとのタイミングでもお伝えすることが大切です。前回伝えていたから、今回伝えなくてもいいや、というのは不誠実です。

☆永久歯の臼歯は、萌出したら、絶対にシーラントをする。

シーラントをしたら、中でう蝕になる。これは間違いです。不適切なシーラントであったり、シーラントが半分脱落しているのに、放置しているから、う蝕が発生してるだけです。

適切にエッチングを行い、レジンタグが出来る状態で、緊密にシーラントができていれば、う蝕の予防効果は高いです。

ポイントは、プラークの徹底的な除去と、排唾です。Zooを使用しましょう。

プラークの上からエッチング、シーラントしても効果ありません。

唾液がついていたら、シーラントはエナメル質へレジンタグ出来ません。

シーラントは、できるだけ薄く溝に流しましょう。分厚いと咬合時に干渉して、壊れてしまいましょう。

☆シーラントが取れてきているなら、それは、ブラッシング不足もしくは、生活習慣の乱れの予兆かもしれません。

適切にシーラントが出来ていて、シーラントが剥がれるのは、、、

糖類をだらだら食べる→咬合面でのプラークの成長→プラーク残存→プラーク中のミュータンス菌が酸を産生→シーラントとエナメル質の境界でエナメル質が溶出→レジンタグがエナメル質から分離→シーラントの脱落。という可能性が高いです。

再度シーラントをするのと併せて、生活習慣の確認・改善、ブラッシング指導を行いましょう。

☆地域で小児患者様の健康を守っていく

すべてを1医院で対応するのが、正解でも正しくもありません。

志結会はGPです。一般歯科診療所です。小児歯科専門医の診療所で行っている歯科医療とは違います。100人の小児患者様が来られるうちの80人の患者様への対応法です。20人は、どうしても小児歯科専門医で診たほうがよいケースもあります。

ハンディキャップを持っているお子様、症候群を持っているお子様、一般歯科診療所での治療に慣れていくことの出来ない患者様です。

そのような患者様には、小児歯科専門医の先生に紹介したり、母子センターや、その他、対応施設への連携を行っています。

志結会でも年に何名かは、小児歯科専門医の先生などに紹介をさせてもらっています。

これは決して恥ずかしいことではなく、本当に患者様の幸せにつながることです。若手の先生が困ったら、まずは上級医に遠慮なく相談しましょう。

☆具体的に口の中で手を動かす時間は5分に留める。施術時間は20分までに留める。

20分でも、アニメ1話分の時間です。結構長いです。迅速かつ丁寧に対応をしましょう。そのためには、何をする、何はしない。判断は瞬時に行うようにしましょう。悩んでいる時間が一番のロスタイムです。

＜志結会での小児歯科・施術のポイント＞

☆乳歯に対する、麻酔が必要になるほどの外科的処置を慎む。

☆グラスアイオノマー充填をする。

☆軟化象牙質の除去はある程度で。

☆Perは経過観察する。急性化膿性根尖性歯周炎や、蜂窩織炎、発熱などの全身症状がでる場合は、積極的に治療を行う。サイナストラクトがあるうちは細菌は外部に排出されている。

☆後続永久歯への影響を検討するのは、デンタル撮影を行う。歯小嚢があるうちは影響大丈夫と考える。

☆本当に今痛かったら、小児でも自分から口をあけます。術者が、無理やり口を開けない。鎮痛剤や抗生物質の投薬でフォローするのも大切。

☆タービン、コントラを持つのは、最終手段。

ポイント。

傾聴する。

受容する。

意見の違いに対して交渉する。

＜志結会の小児歯科メインテナンス＞

本当に大切なことをお伝えします。

この施術の本質・センターピンは、

「口腔清掃・予防行動への動機づけとその継続」

です。

本質は10分でもいいのです。

もう少し具体的に言うと、この10分の中で取り組むのは

(1)次の3か月までの予防行動へのモチベーションの向上、

(2)1つだけでも技術の向上、

(3)3か月後に来たいと思えることです。

これを、15分から30分での取り組みに肉付けすると以下のようになります。具体的内容です。

(1)問診・ヒアリング：変化がなかったか。親御さんが今気になる点をヒアリングします。2分

(2)視診：(1)を保護者の方にしながら同時進行で視診を行いましょう。1分。

粘膜、歯列への変化が無いかを確認します。特に混合歯列期においての萌出の経過は重要です。また不正咬合を見逃さないようにしましょう。

(3)乳歯・混合歯列期検査：2分。印字は後ほど。

(4)口腔内写真：1分。Ceや着目する点は記録を残すようにしましょう。気になるポイントは、親指カメラで撮影して、症例相談の資料とする。緊急性が高ければ患者様の家庭に連絡して対応する。

(5)清掃指導・生活習慣指導・口腔発育支援：5分。実際に歯ブラシ・フロスの使用を確認します。特に重要なのは、歯ブラシにおける、ペングリップへの移行、ブラッシング時間の確保。フロスの使用です。歯ブラシを持ってこられていない方へは、最善の歯ブラシを処方してあげましょう。低位舌、口唇閉鎖不全、その他口腔悪習癖に関しては、改善するようにアプローチしましょう。

ここは、今回の大切なポイントを1点に絞って話をしましょう。何個も何個も言われても覚えていれません。次回の3か月間で、ここだけはマスターしてほしいってことを1点伝えましょう。その他の気になる点はサブカルテに記載しておきましょう

(6)口腔清掃：3分：歯ブラシ・フロスの使用で、清掃を完了します。無理に超音波スケーラーを使う必要はありません。※小さな歯石であれば、歯周炎やう蝕のリスクはほとんどありません。

(7)予防処置：フッ素塗布。家庭でのフッ素洗口を薦めましょう。30秒。

5分間フッ素の保持を伝えます。待合で。使用量であれば、飲み込んでも害はありません。気持ち悪ければ、洗口コーナーで、唾液を出してもらいます。

(8)アンケートを渡す。30秒で、カルテ番号・Dr番号・日付を書いて、いつもアンケートありがとうございますと伝えて、渡しましょう。

(9)待合でおもちゃを選んでもらう。片付け。

これで15分です。

ただ本質は、

(1)次の3か月までの予防行動へのモチベーションの向上、

(2)1つだけでも技術の向上、

(3)3か月後に来たいと思えることです。

この１回１回の積み重ねが、虫歯ゼロの永久歯列を作っていきます。

＜勉強する内容＞

プロフェッショナルホームデンティスト全巻

そわ先生の小児歯科セミナー３講演

関連小児教科書

日本ヘルスケア歯科学会、PHIJなどの定例会。

＜最後に＞

小児歯科・口腔育成・小児予防歯科は、医療の根源だと考えています。

志結会でもっとも大切にしており、プロフェッショナルである歯科衛生士にも任せているほどの重要な内容です。

小児歯科・口腔育成・小児予防歯科に関して、独立するまで志結会にいる５年間、自分の診た子供達の成長を見守ってあげてください。

歯を削って偉そうばる先生ではなく、歯を削らなくてもよかったと言ってもらえる歯科医師になってください。

先生が開業・継承するときに本気で、小児歯科を本格的に導入したい、小児歯科・予防の真髄を学びたい場合は、医院運営としていくらでもその成功のためのサポートをします。

なんだ、こんなシンプルなことか、と思うかもしれませんが、志結会では、ありとあらゆる考えを巡らせて小児歯科・メインテナンスの取り組みを行っています。

まずは、志結会で、一般歯科診療所でも出来る、小児歯科の真髄を、体験してください。

あなたの「地域医療への貢献」という生き方に、絶対に役に立つと、確信をもって断言します！！

予防歯科に興味があるという5年目までの若手DrはInsta、FBメッセンジャーでぜひ私まで連絡ください。

いっしょに地域医療に貢献できる小児予防歯科について考えていきましょう！！